Page 109 - Сборник ОРАП 26. 2014

Общество независимых расследователей авиационных происшествий
факторов, которые могут скрываться в каждом из компонентов
авиационной системы и находятся в иерархической соподчиненности.
Поэтому истинное расследование не заканчивается на установлении
факта ошибки (нарушения), а начинается с него. При этом основной
акцент делается на получении ответов, как правило, на два вопроса:
а) почему пилот допустил ошибку (нарушение)? и
б) почему авиационная система не смогла ее (его)
предотвратить или помочь исправить, или хотя бы минимизировать
опасные последствия?
С позиций изложенного выше понятен и другой тезис. Специалист в
силу своих природных особенностей, как и любой человек, имеет право на
ошибку, но авиационная система обязана сделать все, чтобы он этим правом
никогда не воспользовался или в крайнем случае минимизировать
последствия допущенной ошибки. Такой подход связан с тем, что любое
негативное событие есть результат функционирования авиационной системы,
в частности, авиакомпании, в основе которого лежит выполнение пилотом
(специалистом) ошибки или совершения нарушения. Отсюда рождается еще
один тезис. Ошибка (или нарушение) специалиста – это лишь симптом той
«болезни», которой страдает авиационная система. Или это маркер,
подчеркивающий наличие недостатков в системе. Но эту «болезнь» или эти
недостатки надо непременно выявить при расследовании.
Как справедливо указывается в одном из Циркуляров ИКАО
(240-А№/144, с.14), «авиационное происшествие или инцидент не
являются только результатом действий, предпринятых каким-либо
одним индивидуумом. Возможность происшествия создается в тех
условиях, когда действия людей и скрытые недостатки, имеющиеся
в организации или авиатранспортной системе, вступают во
взаимодействие таким образом, что это приводит к разрушению
всех видов защиты». И далее: «Цель исследования человеческого
фактора заключается в распознании причин того, почему те или иные
действия ведут к разрушению имеющихся видов защиты и
заканчиваются происшествием. Это требует определения
соответствующих скрытых недостатков, имеющихся на всех
уровнях организации (включая высшие эшелоны руководства) и
авиационной системы, частью которой она является».
Изложенная модель расследования имеет еще одно
преимущество. Она позволяет аргументировано доказать, что пилот
является всего лишь исполнителем ошибочного действия
(нарушения), главная причина которого скрывается в виде
недостатков наземных компонентов авиационной системы. Именно
применение системно-иерархической модели расследования дает
возможность защитить летчика от необоснованного обвинения со
стороны прокуратуры и незаслуженного наказания. Нет сомнения, что в
условиях внедрения «некарательной» производственной среды в
авиакомпаниях (в рамках развития системы управления безопасностью
полетов) данная модель станет наиболее востребованной.

107 Сборник №26