Page 107 - Сборник ОРАП 26. 2014

Общество независимых расследователей авиационных происшествий
На практике данная модель реализуется следующим образом. После
выявления без особых интеллектуальных затрат по средствам объективного
контроля ошибочного действия (нарушения) пилота в расследовании события
ставится точка, а исполнитель его (ошибочного действия) обвиняется в
случившемся. При этом, напрочь забывается золотое правило, изложенное в
международных и отечественных авиационных документах, которое гласит,
что цель расследования – не установление чьей-либо вины и
ответственности, а определение причин авиационного происшествия
(АП) или инцидента. К глубокому сожалению, на практике реализуется
«пещерная» формула: «ошибся – виноват – наказан»!!!
Обвинительно-примитивистский подход обладает еще одним
«достоинством», которое также подкупает расследователей-
непрофессионалов: быстрое реагирование на ситуацию, принятие жестких
мер к «виновнику» и оперативный доклад «наверх» о том, что случай
расследован, «виновник» выявлен и подвергся суровому
административному воздействию. Другими словами, «стрелочник»
назначен, со всей «пролетарской ненавистью» наказан, и отчет
вышестоящему руководству незамедлительно сделан. И не понятно
этим горе - расследователям, что причины, обусловившие ошибочное
действие (нарушение) пилота (специалиста), при таком подходе
сохраняются в виде опасных факторов авиационной системы и
продолжают свое черное дело. Процесс «ксерокопирования»
аналогичных ошибок (нарушений) не остановлен. Но это уже никого не
интересует. Безусловно, об объективности расследования при таком
подходе не может быть и речи.
Разрабатываемые профилактические рекомендации при
использовании обвинительно-примитивистской модели, как правило,
адресованы летному составу, практически всегда включают наказание
исполнителя ошибочного действия и ни в коей мере не затрагивают
существующей авиационной системы. Но поскольку причины ошибки не
выявлены, то и рекомендации сводятся к повторному изучению документов,
разбору случившегося, лейтмотивом которого (разбора) является призыв, что
так делать «низя». В результате всей этой «профилактики» имеет место
неоднократное повторение одних и тех же негативных событий, где
меняются лишь дата, тип ВС и фамилии «виновников».
Надо сказать, что обвинительно-примитивистский подход давно
осужден международным авиационным сообществом за свою
непродуктивность и неспособность обеспечить предупреждение
аналогичных событий в будущем, однако в нашей стране продолжает
широко использоваться. И все попытки предупредить подобные
расследуемому авиационные происшествия или инциденты на основе
искоренения непосредственной причины, т.е. путем наказания пилота,
есть проявление обвинительно-примитивистского подхода, в основе
которого лежит обструктивный непрофессионализм. В условиях
внедрения системы управления безопасностью полетов оставаться
приверженцем данной модели не допустимо.

105 Сборник №26