Page 104 - Сборник ОРАП 26. 2014
P. 104

Общество независимых расследователей авиационных происшествий
                отсутствие   контроля   со   стороны   членов   экипажа   за
          автоматическим  выпуском  интерцепторов  и  воздушных  тормозов  после
         приземления и невыпуск интерцепторов в ручном режиме;
                нарушение   экипажем   предусмотренной   РЛЭ   технологии
          использования  реверса  тяги  на  посадке,  выразившееся  в  применении
          максимального реверса тяги «одним движением», без установки РУР на
         промежуточный  упор (малый  реверс)  и  без  контроля  положения
          (перекладки) створок реверсивного устройства, что, при указанных выше
          недостатках  механизма  управления  и  блокировки  реверсивного
          устройства, привело к увеличению прямой тяги двигателя;
                отсутствие  в  течение  всего  пробега  по  ВПП  сигнала
          одновременного  обжатия  основных  опор  шасси  из-за  конструктивных
                                            6
          особенностей  концевых  выключателей   обжатого  положения  основных
          опор  шасси (для  срабатывания  выключателя  необходима  нагрузка  на
          стойку ~5.5 т)  и  невыполнения  экипажем  положений  РЛЭ  о  выпуске
          интерцепторов  в  ручном  режиме,  что  штатно  привело  к  неперекладке
          створок реверсивного устройства на режим обратной тяги;
                неудовлетворительное управление ресурсами экипажа со стороны
          КВС в течение всего полета, что, на этапе захода на посадку, привело к
          отсутствию контроля за стабилизированностью захода, а на этапе пробега
         –  к «зацикливанию»  на  операции  включения  реверса  при  отсутствии
         контроля за работой других систем;
                непринятие  своевременных  профилактических  мер  в  ходе
         расследования  серьезного  инцидента,  происшедшего 20.12.2012  в
         аэропорту Толмачево с самолетом Ту-204-100В RA-64049 а/к «Ред Вингс»;
                неудовлетворительный  уровень  организации  летной  работы  и
          неработоспособность  системы  управления  безопасностью  полетов  в
          авиакомпании,  а  также  формальное  отношение  к  выполнению
          квалификационной  проверки  КВС  назначенного  для  этой  цели  пилота-
          инструктора  и  отсутствие  в  авиакомпании  должного  контроля  за
          квалификационными  проверками  и  выполнением  полетов  по  средствам
          объективного  контроля,  что  не  позволило  своевременно  выявить  и
         устранить  систематические  недостатки  в  технике  пилотирования  КВС  в
          части  выдерживания  повышенных  скоростей  при  полете  по  глиссаде,  а
          также технологии использования реверса тяги на пробеге после посадки.
         Предусмотренный    ФАП-128    (п. 5.7)   контроль   за   проведением
         квалификационных проверок не проводился;
                отсутствие  в  программах  периодической  подготовки  членов
         экипажа отработки действий в ситуациях, связанных с несрабатыванием
         концевых  выключателей  основных  опор  шасси  и,  как  следствие,  с
          невыпуском  интерцепторов  и  воздушных  тормозов  в  ручном  режиме.
          Технические  возможности  имеющихся  тренажеров  не  позволяют
          отрабатывать данную ситуацию.


          6  Отказов в работе концевых выключателей не было.
          Сборник №26                    102
   99   100   101   102   103   104   105   106   107   108   109