Page 113 - Сборник ОРАП 26. 2014

Общество независимых расследователей авиационных происшествий
это золотое правило надежного функционирования любой системы
расследователи напрочь забыли, и все свои силы бросают не на то,
чтобы найти огрехи в системе, а на то, чтобы доказать вину пилота
в произошедшем. Образно говоря, они стремятся обвинить «зеркало».
Чего здесь больше проявляется безнравственности или
непрофессионализма, решать вам, уважаемый читатель. Поэтому при
расследовании необходимо в обязательном порядке четко
представлять структуру построения авиационной системы и в
соответствии с ней организовывать систему расследования. Это
фундаментальное положение, без опоры на которое любое
расследование становится неэффективным и, как следствие,
неэффективными оказываются разрабатываемые профилактические
рекомендации. Тем самым создаются условия для «ксерокопирования»
одних и тех же авиационных событий, что мы и наблюдает в
гражданской авиации страны. Именно совершенствование авиационной
системы – конечная цель всякого расследования.
Самое грубое и примитивное, но постоянно встречающееся
заблуждение – это применение санкций к исполнителю нестандартного
действия, исходя не из природы совершенного действия (ошибка или
нарушение), а с учетом последствий его выполнения, или реализация
таких «профилактических» рекомендаций, как повторно изучить, усилить
требовательность, повысить ответственность и т.п. Безусловно, эти
рекомендации имеют право на жизнь, но только в условиях реализации
предложений по совершенствованию авиационной системы. Скажу
жестче: если в результате расследования не разработаны
рекомендации по совершенствованию авиационной системы,
направленные на предупреждение подобных событий в будущем, то
грош цена такому расследованию. Оно, как отмечалось выше,
пустышка и имитация выполнения государственной задачи.
Становится очевидным, что без разработки обоснованной и
понятной классификации причин авиационных событий невозможно
проводить полноценное и всестороннее расследование, а тем более
разрабатывать эффективные профилактические рекомендации. Не здесь
ли скрывается одна из ведущих причин «ксерокопирования» АС?

3. Обоснование и введение нового понятия «нестандартное действие»,
классификация действий и причин авиационного события
Приступая к анализу информации, связанной с каким-либо
авиационным событием любой специалист сразу же сталкивается со
следующей проблемой: как назвать выявленное исполнителем действие,
если оно неправильное, т. е. не регламентировано документами.
Оказывается, когда расследователь – «добрый дядя», то он назовет
неправильное действие ошибкой, а когда «злой дядька» – то нарушением.
Т. е. уже на первоначальном этапе анализа полетной информации
закладывается принципиальная ошибка в действиях расследователя,
которая начинает управлять его мышлением, конечно же, в направлении

111 Сборник №26