Page 106 - Сборник ОРАП 26. 2014

Общество независимых расследователей авиационных происшествий
политической конъюнктуры, завершать его тогда, когда это выгодно, а
опасными факторами «жонглировать» как заблагорассудится, думая при
этом не об интересах авиации и безопасности полетов, а о собственном
благополучии. Именно этим можно объяснить, что в результатах
расследования авиационного события вина за случившееся возлагается на
пилотов, допустивших ошибку без объяснения ее причин, с одновременным
«сдабриванием» акта случайно выявленными опасными факторами или
известными (слабая подготовка пилотов, плохая нормативная база и т.д.).
Хотя всегда было актуально установить причинно-следственные
взаимосвязи возникновения, развития и неблагоприятного исхода
особой ситуации в полете, чтобы наглядно продемонстрировать, как не
выявленные своевременно недостатки в компонентах авиационной
системы привели к негативному событию, и извлечь из этого уроки.
Особенно это важно делать в условиях внедрения СУБП. Увы, еще раз
подчеркнем, сегодня реализуется принцип «мусорной корзинки», когда в
кучу собираются все выявленные при расследовании авиационных
происшествий и инцидентов недостатки и расставляются они так, как
выгодно заинтересованным лицам, но не авиации.
Таким образом, при расследовании важно максимально полно
установить те недостатки в каждом компоненте системы «пилот (экипаж)
– ВС – среда», которые, проявившись, привели к авиационному событию,
и показать их причинно-следственные взаимосвязи и иерархическую
соподчиненность, выделив главные, а также обосновать меры по
предупреждению аналогичных событий в будущем.

1. Методологические подходы к расследованию авиационных
событий.
К сожалению, как свидетельствует практика, вышеизложенные
требования при расследовании выполняются далеко не всегда.
Достаточно часто можно наблюдать картину, когда расследование
ограничивается констатацией факта допущенной ошибки и
завершается обвинением ее исполнителя. Сложившаяся ситуация (судя
по предшествующему опыту) зависит от того, какую методологию
специалисты используют при расследовании. Поэтому выбор
методологии или модели имеет принципиальное значение для
обеспечения качества расследования и, в конечном счете,
профилактики негативных авиационных событий.
О том, какие виды моделей используются при расследовании, и как
они влияют на его качество, речь пойдет ниже.
Наиболее часто используются следующие три модели
расследования авиационных событий.
Первая модель – обвинительно – примитивистская.
В словосочетании «обвинительно-примитивистская» отражен ее
истинный смысл: примитивно (упрощенно) провести расследование,
обнаружить только ошибку (нарушение), и на основании этого обвинить
пилота (специалиста) в произошедшем.

Сборник №26 104