Page 108 - Сборник ОРАП 26. 2014

Общество независимых расследователей авиационных происшествий
Одна из разновидностей данной модели состоит в том, что при
расследовании события на констатации факта ошибки (нарушения) не
останавливаются. Проводят анализ состояния других компонентов
авиационной системы, правда, в ограниченных пределах, и даже
вскрывают в них недостатки, но делается все это в случайном порядке и
без прямой связи с ошибкой. Т.е. пилот, допустивший ошибку,
«назначается» виновным, а обнаруженные недостатки в других
компонентах АС в качестве ее причин не рассматриваются, в лучшем
случае указываются как сопутствующие причины.
Вторая модель – системно-бессистемная.
Она заключается в том, что все выявленные в ходе расследования
ошибки (нарушения) и недостатки компонентов авиационной системы
регистрируются без какой-либо взаимосвязи и определения причинно-
следственных взаимоотношений. В акте они представляются как
перечень опасных факторов (причин) события, где активная,
непосредственная и главная (системная) причины события излагаются в
случайном порядке без такой их классификации и без указания на
какую-либо взаимосвязь между ними.
Сторонники данной модели объясняют свое пристрастие к ней тем,
что она, вроде бы, с одной стороны, выявляет системные причины
(опасные факторы), а с другой, – не позволяет определить конкретного
«виновника» события. Якобы это защищает от необоснованного давления
прокуратуры. К сожалению, изложенная модель не дает возможности
вскрыть причинно-следственную взаимосвязь в развитии аварийной
ситуации, показать ее динамику с участием недостатков наземных
компонентов авиационной системы, выделить среди них приоритетные.
Понятно, что и разрабатываемые рекомендации также носят
бессистемный характер и отличаются низкой эффективностью.
Исходя из прошлого опыта, следует отметить, что системно-
бессистемная модель – очень «удобная» форма проведения расследования
событий. Она позволяет в выгодном (но необъективном!) свете строить
динамику развития особой ситуации, акцентируя внимание на «вине»
пилота и строго исполняя указания «сверху» о том, каким должен быть
его результат. Другими словами, реализуется принцип «чего изволите?».
Как и первая, вторая модель также не обеспечивает полноценного
объективного расследования авиационного события и не гарантирует
успеха при внедрении разработанных профилактических рекомендаций.
Третья модель – системно-иерархическая.
Данная модель построена на учении «человеческий фактор»,
поэтому рассматривает ошибку (нарушение) летчика, с одной стороны, как
активную причину случившегося, а с другой, – как исходную точку для
системного («веерного») анализа всех причинно-следственных связей
возникновения, неблагоприятного развития и исхода особой ситуации
полета. Специалисты, исповедующие изложенный подход, хорошо
понимают, что пилот (специалист) допустил ошибку непреднамеренно
(нарушение преднамеренно) в силу воздействия конкретных опасных

Сборник №26 106