Page 130 - Сборник ОРАП 26. 2014

Общество независимых расследователей авиационных происшествий
катастрофическую. Стадия усложнения условий полета развивалась на
ВПП при разбеге и должна была быть прекращена экипажем путем
остановки ВС на полосе после восприятия информации о неадекватном
его поведении. Но этого сделано не было даже при восприятии окончания
ВПП. Самолет продолжил разбег по траве, что привело к развитию
сложной ситуации и последующих. Расследователи сконцентрировались
на анализе причин развития стадии усложнения условий полета и выявили
их (будем надеяться точно). Переход этой стадии в следующую (сложная
ситуация) остался без внимания. Тем более интерес вызывает тот факт,
что один член экипажа все-таки начал действия по прекращению взлета,
когда увидел, что ВПП заканчивается. Но КВС настоятельно потребовал
его продолжения даже по траве. Главный вопрос расследования этой
трагедии, заключавшийся в том, почему КВС был жестко
мотивирован на выполнение полета любой ценой, остался открытым.
Учитывая, что в тот период аэропорт ожидал высоких гостей, не
исключено, что выполнению рейса, не имеющего к ним отношения, были
поставлены жесткие временные рамки. Их несоблюдение вело к
последующим осложнениям в деятельности перевозимых пассажиров.
Обо всем этом, очевидно, знал только КВС. Поэтому он настаивал на
продолжении взлета. Становится очевидным, что, не выявив главную
причину события в виде недостатков организации вылетов
«рядовых» рейсов в условиях ожидания в аэропорту высоких гостей,
расследователи сохранили системные опасные факторы, которые (не дай,
Бог) вновь могут «выстрелить» при аналогичном стечении обстоятельств.
Завершая изложение материала, еще раз обратим внимание на
целесообразность определения правильного подхода в расследовании и
использования новых понятий и классификаций профессиональных
действий пилота (специалиста) и причин авиационных событий.
Игнорирование всего этого будет по-прежнему давать пищу для
сравнения уровня безопасности полетов в российской гражданской
авиации с развивающимися африканскими государствами.

Сборник №26 128