Page 128 - Сборник ОРАП 26. 2014

Общество независимых расследователей авиационных происшествий
- установление непосредственной причины допущенной ошибки
(нарушения) путем оценки характеристик пилота, эргономики ВС и
внешней среды с выявлением в них недостатков (опасных факторов);
- определение промежуточной причины, часто порождающей
непосредственную;
- выявление главной причины на основе поиска недостатков в
наземных компонентах авиационной, обусловивших возникновение и
проявление промежуточной, непосредственной и активной причин.
Это наиболее интеллектуально емкий этап, характеризующийся
глубокой и всесторонней аналитической работой, направленной на
получение ответов на многочисленные «почему?». Другими словами,
именно благодаря выполнению данного этапа расследования выявляются
системные недостатки, присущие конкретному наземному компоненту
авиационной системы, которые и определяют профилактические
мероприятия. Если данный этап исключить, то рекомендации, фигурально
выражаясь, будут «высосаны» из пальца, а, следовательно, окажутся не
эффективными и не остановят «ксерокопирование» аналогичных
событий. Что, собственно, и наблюдается в реальной жизни. И ни у кого
это не вызывает озабоченности.
Третий этап – профилактический. При полноценном проведении
второго этапа профилактические мероприятия, образно говоря,
«выкристаллизовываются» самостоятельно. Поскольку выявленные
недостатки в наземных компонентах авиационной системы автоматически
определяют, что с ними делать с учетом характера этих недостатков.
Например, если выявлено несовершенство системы эргономического
обеспечения разработки ВС, то принимаются меры по ее
совершенствованию с учетом выявленных недостатков. Если установлено,
что страдает система регламентации режимов труда, отдыха и питания, то
разрабатываются рекомендации по ее оптимизации. Если установлен
отказ из-за разрушения изделия, то требуется определить главную
причину в виде недостатков в производстве, обслуживании, эксплуатации
и т.п., а, следовательно, разработать мероприятия по совершенствованию
соответствующей системы и т.д. Понятно, что в том случае, когда главная
причина не установлена, профилактические мероприятия, как
подчеркивалось выше, «высасываются» из пальца.
Выделение трех этапов в расследовании авиационных (и не
только!) событий позволяет ярко очертить профессиональные
требования к расследователю. Становится вполне понятно, что
специалист, владеющий навыками расшифровки бортовых
регистраторов и даже выявляющий активную причину
произошедшего, по большому счету расследователем не является, а
остается специалистом по средствам объективного контроля. Более
того, специалисты такого плана имеются в каждой авиакомпании, в
каждом полку ВВС, но они не расследователи. Поскольку не владеют
специфической методологией этого вида деятельности, и не способны
ответить на вопрос о том, какие системные недостатки привели к

Сборник №26 126