Page 125 - Сборник ОРАП 26. 2014

Общество независимых расследователей авиационных происшествий
Таким образом, подводя итог, следует еще раз подчеркнуть, что
дальнейшее развитие методологии расследования авиационных событий,
дополненное новыми понятиями, позволяет с системных позиций,
исключив обвинительный подход к оценке действия летчика
(специалиста), выявить всю цепочку причинно-следственных связей,
установив не только непосредственную причину нестандартного
действия, но и главную, что обеспечивает в конечном счете разработку
эффективных профилактических рекомендаций. Без определения главной
причины и ее устранения предупредить повторение случившегося не
возможно. «Ксерокс» трагедий будет продолжать работать.

4. Процедура расследования авиационного события.
В разработанной автором «веерной» модели расследования
реализуется подход, базирующийся на принципе системности в
организации производства полетов, что предполагает несколько этапов
самого процесса расследования (рис. 5).
В соответствие с данным подходом становится очевидным, что:
- любое событие многопричинно (до проявления причины
скрываются в виде опасных факторов);
- сами причины принадлежат разным уровням авиационной
системы;
- все причины находятся в причинно-следственных
отношениях.
В этой связи, расследование – это деятельность, направленная
на установление многоуровневых причинно-следственных связей
развития авиационного события путем всестороннего анализа особой
ситуации полета и компонентов авиационной системы с
последующим обоснованием профилактических мероприятий.
Безусловно, без правильного понимания закономерностей
построения и функционирования авиационно-транспортной системы,
как, впрочем, и содержания учения «человеческий фактор, без
создания жестких причинно-следственных конструкций развития
авиационного события случайно выделенные причины (а тем более
опасные факторы) превращаются в жонглерные шарики. Т. е.,
сколько жонглер-расследователь захочет, столько и достанет их из
рукава, как захочет, так и подбросит, т. е. представит
общественности. Это опасный принцип расследования!!!
Исходя из сути расследования и предложенного его определения,
данная деятельность включает три (обязательных!) этапа, которые
сегодня, к сожалению, не реализуются:
- первый – информационно-поисковый. Цель его – установить
активную причину авиационного события;
- второй этап – системно-аналитический. Цель его – определить
главную причину авиационного события;
- третий этап – профилактический. Цель его – обоснование
профилактических мероприятий, направленных, прежде всего, на

123 Сборник №26