Page 127 - Сборник ОРАП 26. 2014
P. 127
Общество независимых расследователей авиационных происшествий
Первый этап – информационно-поисковый – отличается
многоплановой деятельностью по поиску и сбору всей доступной
информации о событии. Часть ее получают на месте происшествия (что
называется «на яме»), наибольший объем – при дешифрировании
бортовых регистраторов и определенное количество – при проведении
специальных исследований (эксперименты на тренажере, экспертиза
конструктивных элементов и т.д.). При полноценном проведении сбора
информации на данном этапе устанавливается активная причина события
либо в виде выявленного нестандартного действия экипажа, либо в виде
отказа одной из функциональных систем из-за разрушения конкретного
элемента, либо в виде неблагоприятного воздействия внешней среды
(сдвиг ветра и т.д.). Данная причина, как правило, регистрируется на
бортовых самописцах в виде ошибки или отказа. Успешная работа на
первом этапе, особенно когда выявлено нестандартное действие
экипажа, порождает иллюзию о завершенности расследования.
Воспроизведение развития особой ситуации с помощью современных
технических аудио-визуальных средств с акцентированием внимания на
выявленной нестандартном действии (отказе, воздействии внешней
среды) окончательно убеждает всех, что расследование завершено
успешно. Это серьезная методологическая ошибка!
На самом деле о расследовании еще не было и речи, поскольку не
дан ответ на основной вопрос: ПОЧЕМУ? Т. е. почему пилот выполнил
нестандартное действие или почему произошло разрушение детали (с
обязательным выявлением системных недостатков в ее изготовлении) или
почему стало возможным негативное воздействие внешней среды? Для
получения ответов на вопросы «почему?» существует второй этап в
расследовании, т. е. собственно расследование, который назван
«системно-аналитический». Без его тщательного проведения, ни о каком
качестве и завершении расследования не может быть и речи. Уместно
напомнить, что авиационные врачи и психологи уже на протяжении 50
лет «вбивают» в сознание расследователей одну простую истину:
установление факта нестандартного действия пилота есть не
завершение расследования, а только его начало. Другими словами,
нестандартное действие – отправная точка в расследовании
авиационного события. К сожалению, даже в XXI веке в нашей стране
этот постулат оказывается не воспринятым и не востребованным.
Второй этап – системно-аналитический (собственно, он и
представляет расследование, в отличие от предыдущего, на котором
идет подготовка, завершающаяся установлением активной причины
события). Цель данного этапа достигается реализацией нескольких
самостоятельных действий, направленных на:
- обоснование природы нестандартного действия, как ошибки или
нарушения;
- выяснение психофизиологического (психологического)
механизма допущенной ошибки (нарушения). Обязательно участие
авиационного психофизиолога или психолога;
125 Сборник №26