Page 127 - Сборник ОРАП 26. 2014
P. 127

Общество независимых расследователей авиационных происшествий
                  Первый  этап –  информационно-поисковый –  отличается
            многоплановой  деятельностью  по  поиску  и  сбору  всей  доступной
            информации о событии. Часть ее получают на месте происшествия (что
            называется «на  яме»),  наибольший  объем –  при  дешифрировании
            бортовых  регистраторов  и  определенное  количество –  при  проведении
            специальных  исследований (эксперименты  на  тренажере,  экспертиза
            конструктивных  элементов  и т.д.).  При  полноценном  проведении  сбора
            информации на данном этапе устанавливается активная причина события
            либо в виде выявленного нестандартного действия экипажа, либо в виде
            отказа  одной  из  функциональных  систем  из-за  разрушения  конкретного
            элемента,  либо  в  виде  неблагоприятного  воздействия  внешней  среды
            (сдвиг  ветра  и т.д.).  Данная  причина,  как  правило,  регистрируется  на
            бортовых  самописцах  в  виде  ошибки  или  отказа.  Успешная  работа  на
            первом  этапе,  особенно  когда  выявлено  нестандартное  действие
            экипажа,  порождает  иллюзию  о  завершенности  расследования.
            Воспроизведение  развития  особой  ситуации  с  помощью  современных
            технических  аудио-визуальных  средств  с  акцентированием  внимания  на
            выявленной  нестандартном  действии (отказе,  воздействии  внешней
            среды)  окончательно  убеждает  всех,  что  расследование  завершено
            успешно. Это серьезная методологическая ошибка!
                  На самом деле о расследовании еще не было и речи, поскольку не
            дан ответ на основной вопрос: ПОЧЕМУ? Т. е. почему пилот выполнил
            нестандартное  действие  или  почему  произошло  разрушение  детали (с
            обязательным выявлением системных недостатков в ее изготовлении) или
            почему  стало  возможным  негативное  воздействие  внешней  среды?  Для
            получения  ответов  на  вопросы «почему?»  существует  второй  этап  в
            расследовании,  т. е.  собственно  расследование,  который  назван
            «системно-аналитический». Без его тщательного проведения, ни о каком
            качестве  и  завершении  расследования  не  может  быть  и  речи.  Уместно
            напомнить,  что  авиационные  врачи  и  психологи  уже  на  протяжении 50
            лет «вбивают»  в  сознание  расследователей  одну  простую  истину:
            установление  факта  нестандартного  действия  пилота  есть  не
            завершение  расследования,  а  только  его  начало.  Другими  словами,
            нестандартное  действие –  отправная  точка  в  расследовании
            авиационного события. К сожалению, даже в XXI веке в нашей стране
            этот постулат оказывается не воспринятым и не востребованным.
                  Второй  этап –  системно-аналитический (собственно,  он  и
            представляет  расследование,  в  отличие  от  предыдущего,  на  котором
            идет  подготовка,  завершающаяся  установлением  активной  причины
            события).  Цель  данного  этапа  достигается  реализацией  нескольких
            самостоятельных действий, направленных на:
                  - обоснование природы нестандартного действия, как ошибки или
            нарушения;
                  - выяснение     психофизиологического     (психологического)
            механизма  допущенной  ошибки (нарушения).  Обязательно  участие
            авиационного психофизиолога или психолога;


                                            125                    Сборник №26
   122   123   124   125   126   127   128   129   130   131   132