Page 119 - Сборник ОРАП 26. 2014

Общество независимых расследователей авиационных происшествий
действий предлагается опираться не на механизмы памяти, а на
информацию, представленную в контрольных картах. Данная категория
действий может также содержать нестандартные действия в виде ошибок и
нарушений, допускаемых пилотом (специалистом). Последние (нарушения)
представлены двумя видами: спровоцированными и неспровоцированными.
Дело в том, что постоянное использование одной и той же контрольной
карты может привести к ошибкам при ее считывании или выполнении
действий. Пренебрежение ее использованием приводит к
неспровоцированному нарушению, в то время как, например,
отсутствие карты становится причиной нарушения
спровоцированного.
Вернемся к нашим рассуждениям о причинах авиационного
события. Установление факта выполнения нестандартного действия и
его точная дифференциация не являются окончанием расследования.
Более того, с этого момента расследование или экспертиза лишь
начинаются. Ведь истинная их цель заключается не в том, чтобы
обнаружить нестандартное действие и выполнить необходимый
психофизиологический анализ по определению его вида.
Приоритетным при расследовании авиационных событий
является получение ответа на вопрос: почему была допущена
ошибка или нарушение? Только такой подход позволяет обосновать
эффективные рекомендации по предотвращению аналогичных событий
в будущем. При этом важно выявить всю причинно-следственную
цепочку развития нештатной ситуации.
Прежде, чем продолжать расследование дальше, необходимо
определиться с названием исходной причины, положившей начало
развитию на борту ВС особой ситуации. Другими словами, как назвать
нестандартное действие пилота? Учитывая тот факт, что данная причина
проявляет себя активно и регистрируется на бортовых самописцах, то ее
правильно назвать, как это делают западные специалисты, активной
причиной. Следовательно, активная причина АС – это причина,
проявившаяся в полете и положившая начало возникновению ОСП.
Применительно к пилоту (экипажу) такой активной причиной, как
показано выше, становится его нестандартное действие при
пилотировании ВС. Именно с момента выявления активной
причины начинается настоящее расследование, требующее уже не
умения дешифрировать данные бортовых регистраторов, а системного
мышления, знания структуры авиационной системы, взаимоотношений
между ее компонентами, их возможные недостатки и т.д. Другими
словами, начинается поиск ответов на многочисленные «почему?».
С позиций принципа причинно-следственных взаимоотношений
между объектами, предметами и явлениями окружающего мира наступил
момент, когда важно ответить на вопрос: почему в полете возникла
активная причина, которая является следствием действия других
причин более высокого уровня. Установлено, что ближайшая причина,
вызвавшая активную, может находиться либо в исполнителе, т. е. пилоте

117 Сборник №26