RA-61704.Ан-148.Домодедово.2018

Завершено расследование катастрофы самолёта Ан-148 RA-61704 авиакомпании "Саратовские авиалинии", происшедшей 11.02.2018 г. в районе а/п Домодедово (с. Степановское Раменского р-на Московской обл.).

11.02.2018, в 14:27 местного времени (11:27 UTC)3, днем, при выполнении регулярного рейса 6В 703 Москва (Домодедово) – Орск произошла катастрофа самолета Ан-148-100В RA-61704 АО «Саратовские авиалинии». В результате АП ВС разрушилось, все члены экипажа (4 человека), находившиеся на борту 2 специалиста АТБ авиакомпании (с целью обслуживания ВС в аэропортах посадки) и 65 пассажиров (63 – граждане РФ, 1 – гражданин Швейцарии, 1 – гражданин Азербайджана) погибли.


Взлет в а/п Домодедово произведен днем, в 14:21 мск. Полет проходил в условиях снегопада и низкой облачности, при отрицательных температурах наружного воздуха и обледенении в облачности и осадках. Примерно через 6 минут после взлета самолет перешел в резкое снижение с высоты около 2000 м и на большой скорости столкнулся с землей примерно в 35 км юго-восточнее аэропорта вылета, между деревнями Аргуново и Степановское. Разброс обломков по снежному полю с глубиной снежного покрова около 0,5 м составляет более 500 м. Разрушения самолета в воздухе до столкновения с землей не было. Экипаж и пассажиры погибли.


По заключению комиссии МАК:

Катастрофа самолета Ан-148-100В RA-61704 произошла из-за ошибочных действий экипажа на этапе набора высоты в инструментальных метеоусловиях при недостоверных
показаниях приборной скорости, вызванных обледенением (закупоркой льдом) всех трех ППД, что привело к потере контроля за параметрами полета самолета, переводу его на пикирование и столкновению с землей. Авиационное происшествие относится к категории потери управления в полете (LOC-I).
В ходе расследования выявлены системные недостатки в определении факторов опасности и контроле уровня риска, неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней, что привело к выдаче свидетельств авиационного персонала и допуску к полетам экипажа, не в полной мере удовлетворяющего квалификационным требованиям.
Наиболее вероятно, способствующими факторами явились:
- спешка экипажа при подготовке к полету из-за позднего прибытия ВС из предыдущего рейса и попытки «нагнать» время;
- пропуск экипажем операции по включению обогрева ППД перед взлетом и невыполнение раздела контрольной карты «ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ», которым предусмотрен контроль данного действия;
- конструктивные особенности самолета Ан-148 в части наличия ограничений на продолжительность работы обогрева ППД на земле48, приведшие в реальных условиях
эксплуатации к необходимости вынесения операций по контролю включения обогрева ППД и соблюдения принципа «темной кабины» в отдельный раздел контрольной карты «ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ», который выполняется непосредственно перед началом разбега для взлета, что создает дополнительные риски пропуска данных операций. В РЛЭ указанные действия предусмотрены в разделе «НА ИСПОЛНИТЕЛЬНОМ СТАРТЕ»;
- систематическое невыполнение экипажами авиакомпании принципа «темной кабины» и требований РЛЭ, что способствовало «привыканию» к выполнению взлета с наличием на КИСС аварийных и предупреждающих сообщений и не позволило выявить факт невключения обогрева ППД. В аварийном полете перед взлетом на КИСС отображалось шесть предупреждающих сообщений, включая три сообщения об отсутствии обогрева ППД;
- конструктивные особенности самолета Ан-148, связанные с невозможностью отключить отображение на КИСС ряда предупреждающих сообщений даже при выполнении всего комплекса работ, предусмотренных ГПМО при обеспечении вылета с отложенными дефектами;
- низкая культура безопасности полетов в авиакомпании, что выразилось в:
   - систематической практике невнесения в бортовой журнал выявленных в полете отказов, а также в выполнении полетов с неустраненными и/или не
включенными в перечень отложенных неисправностей отказами, сопровождающимися соответствующими сообщениям на КИСС;
   - непринятии необходимых мер при выявлении по результатам экспресс-анализа полетной информации предыдущих фактов несвоевременного включения экипажами обогрева ППД;
- неготовность экипажа к действиям при срабатывании сигнализации «СКОРОСТЬ СРАВНИ» из-за непроведения соответствующей теоретической подготовки в авиакомпании и невозможности отработать данную особую ситуацию на тренажерном устройстве имитации полета и/или в ходе аэродромной тренировки и, как следствие, невыполнение процедур, предусмотренных РЛЭ при срабатывании данной сигнализации;
- отсутствие ФАП по сертификации тренажерных устройств имитации полета, разработка которых предусмотрена Воздушным кодексом РФ;
- выдача одобрения на имеющиеся тренажерные устройства имитации полета самолета Ан-148 КТС ООО «ИФК Тренинг» и КТС ТЦ СПбГУ ГА без учета их фактических возможностей по воспроизведению особых случаев в полете, предусмотренных РЛЭ, а также положений ФАП-128;
- отсутствие в РЛЭ самолета конкретных значений параметров полета (режим работы двигателей, углы тангажа и атаки и так далее), которые необходимо выдерживать при «отработке» экипажем сигнализации «СКОРОСТЬ СРАВНИ», а также отсутствие в перечне особых случаев в полете ситуации с недостоверными показаниями приборной
скорости (Unreliable Airspeed Procedure);
- повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа на заключительном этапе полета из-за неспособности разобраться в причинах колебаний значений скорости и, как следствие, попадание КВС под влияние «туннельного эффекта» с формированием доминанты контроля скорости по «своему» (левому) КПИ без комплексной оценки параметров полета;
- недостаточная подготовка пилотов в области человеческого фактора, методов контроля угроз и ошибок и управления ресурсами экипажа;
- индивидуальные психологические особенности пилотов (для КВС – снижение интеллектуальной и поведенческой гибкости, фиксация на собственной позиции с неспособностью (невозможностью) «слышать» подсказки со стороны второго пилота; для второго пилота – нарушение организованности и последовательности действий), которые в стрессовой ситуации при отсутствии должного уровня управления ресурсами экипажа вышли на первый план;
- потеря работоспособности КВС в психологическом плане (психологический ступор, psychological incapacitation), что привело к полной потере им пространственной ориентировки и не позволило отреагировать на правильные подсказки и действия второго пилота, в том числе при срабатывании предупреждения системы EGPWS типа PULL UP;
- отсутствие в РПП авиакомпании критериев потери работоспособности в психологическом плане, что не позволило второму пилоту предпринять более решительные меры;
- большая задолженность по ежегодным дополнительным отпускам за работу в особых условиях, что могло привести к накоплению усталости и негативно повлиять на работоспособность КВС;
- не описанные в эксплуатационной документации особенности работы системы управления самолетом в продольном канале в режиме реконфигурации при недостоверных
сигналах приборной скорости, связанные с двукратным увеличением в полетной конфигурации передаточного коэффициента от колонки штурвала к рулю высоты и постоянным отклонением руля высоты на пикирование (без отклонения штурвальной колонки) в течение около 60 секунд, что уменьшило запас времени на распознавание
экипажем сложившейся ситуации.


Рекомендации по повышению безопасности полётов

Авиационным властям России

5.1.1. Довести информацию об авиационном происшествии до летного персонала, персонала АУЦ и специалистов служб ОВД на специальных разборах.
5.1.2. Разработать федеральные авиационные правила, устанавливающие требования к тренажерным устройствам имитации полета, порядку их допуска и применения в целях подготовки и проверок членов летных экипажей гражданских воздушных судов.
5.1.3. Организовать проведение комплексной проверки тренажеров КТС Ан-148 в части, касающейся соответствия реализации имитации отказов самолетных систем РЛЭ
Ан-148-100В в разделе 5 «Особые ситуации». По итогам проверки, в случае необходимости, принять решение о доработке тренажеров или разработать и внедрить альтернативные меры подтверждения соответствия уровня подготовки авиационного персонала действующим нормативным документам. Оценить применимость данной рекомендации к тренажерам других типов ВС отечественного производства.
5.1.4. Рассмотреть вопрос о внесении в эксплуатационную документацию ВС отечественного производства процедур при возникновении особой ситуации «Unreliable Speed» («Недостоверная индикация скорости»).
5.1.5. Разработать инструктивные материалы, устанавливающие требования к структуре ПМО (ГПМО), порядок формирования ПМО с учетом требований или ограничений,
содержащихся в нормативных правовых документах, и конструктивных особенностей воздушных судов.
Дополнить п. 5.71.9 ФАП-128 требованиями к эксплуатанту о включении в РПП (ПМО) дополнительных процедур, гарантирующих безопасность полетов, в случае принятия решения о возможности использования ПМО (MEL) после закрытия дверей ВС с целью выполнения полета.
5.1.6. Разработать инструктивные материалы, устанавливающие порядок организации и учета тренировок членов летного экипажа на летных тренажерах по отказам всех систем, не относящимся к аварийной ситуации.
5.1.7. С учетом положений документа ИКАО 10011 «Руководство по подготовке для предотвращения попадания самолета в сложные пространственные положения и вывода из
них» организовать и провести исследования по изучению условий потери экипажами воздушных судов пространственной ориентировки и попадания в сложное пространственное положение с выдачей практических рекомендаций по повышению безопасности полетов. По результатам работы разработать и внедрить специальный курс
повышения квалификации летного состава (типа Upset Recovery), предусмотрев в нем теоретическую и практическую части (дается повторно, катастрофа самолета Boeing 737-500 ОАО «Авиакомпания «Татарстан», 17.11.2013).
5.1.8. Доработать программы первоначального летного обучения, предусмотрев в них ознакомление (тренировку) пилотов с режимами сваливания и штопора, а также с условиями невесомости и отрицательными перегрузками. Рассмотреть целесообразность доработки ФАП-128 с целью внесения положений о регулярных тренировках (например, раз в три года) пилотов на указанных выше режимах. При принятии такого решения, с привлечением летчиков-испытателей определить типы ВС, на которых возможно проведение подобных тренировок, и разработать соответствующие программы с учетом требований к безопасности (дается повторно, катастрофа самолета Boeing 737-500 ОАО «Авиакомпания «Татарстан», 17.11.2013).

ФГУП «Госкорпорация по ОрВД»

5.2.1. Рассмотреть вопрос о внесении в стандарт СТО-ГК-0001-042 «Порядок разработки, согласования, утверждения, ввода в действие, внесения изменений в технологии работы диспетчеров УВД, диспетчеров ГОПВД органов ОВД, предоставляющих аэродромное диспетчерское обслуживание, диспетчеров ПИВП оперативных органов ЕС ОрВД»
положений, связанных с алгоритмом действий диспетчеров ОВД при индикации КСА УВД об отклонениях ВС от номинальной траектории полета, включая отклонения от условий, оговоренных в выданных им диспетчерских разрешениях.

ЧУ ДПО «Школа бортпроводников»

5.3.1. Организовать действенный контроль за проведением аварийно-спасательной подготовки на базе авиакомпаний.

Руководителям авиакомпаний (предприятий)

5.4.1. Эксплуатантам самолетов типа Ан-148 проанализировать содержание ПМО на соответствие требованиям п. 5.71.3 ФАП-128 в части наличия:
- перечня предупреждающих и уведомляющих сигналов, являющихся признаками выхода из строя приборов, оборудования и систем;
- процедур «(О)» и «(М)», устанавливающих порядок подготовки и выполнения полетов с отказами, предупреждающие и уведомляющие сигналы о которых не могут быть временно удалены или деактивированы на период выполнения полета (или полетов во временном интервале, установленном ПМО);
- ограничений по количеству предусмотренных ПМО отказов в одном полете, предупреждающие и уведомляющие сигналы о которых на КИСС не могут быть временно удалены или деактивированы на период выполнения полетов.
- в алгоритмы экспресс-анализа по контролю выполнения полетов самолетов Ан-148 включить контроль всех событий, связанных с появлением предупреждающих сообщений на экране КИСС.
5.4.2. Провести анализ содержания РПП и СОП в части, определяющей:
а) процедуры по выполнению принципа «темной кабины» перед взлетом (для тех типов ВС, где применен данный принцип);
б) порядок контроля выполнения операций, предусмотренных картами контрольных проверок, при их «отложенном» исполнении, например, из-за ограничений, накладываемых РЛЭ на продолжительность работы систем;
в) дополнить пункт «Аварийные и предупреждающие сообщения – ОТСУТСТВУЮТ» раздела контрольных карт «НА ИСПОЛНИТЕЛЬНОМ СТАРТЕ» и «ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ» перечислением высвечивающихся на КИСС перед взлетом предупреждающих сообщений об отказах, с которыми допускается выполнение полетов (внесенных в ПМО).
5.4.3. Организовать в авиакомпаниях проведение проверок выполнения экипажами воздушных судов тренировок и проверок на летных тренажерах по отказам всех систем, не относящимся к аварийной ситуации, в объеме, установленном п. 5.84 ФАП-128.
5.4.4. Провести анализ состояния подготовки КЛС, ИЛС и летного состава в области ЧФ и CRM, выявить недостатки и разработать рекомендации по ее совершенствованию,
направленные на исключение политики недооценки данного вида подготовки, формализма и приписок в периодичности и продолжительности занятий.
5.4.5. Оценить необходимость доработки систем управления безопасностью полетов и программ подготовки летного состава с учетом результатов расследования.
5.4.6. Провести проверку соблюдения режима труда и отдыха летного состава, а также устранить имеющиеся задолженности по отпускам.

ГП «АНТОНОВ»

5.5.1. Рассмотреть возможность изменения системы обогрева ППД самолета Ан-148, предусмотрев включение обогрева ППД до выруливания со стоянки и/или внесение включения обогрева ППД в перечень условий для формирования СУОСО интегрального аварийного сигнала «ВЗЛЕТ ЗАПРЕЩЕН».
5.5.2. Разработать методику пилотирования Ан-148 по углу тангажа и углу атаки при недостоверных показаниях скорости на различных этапах полета. По результатам работ внести в РЛЭ ВС типа Ан-148-100В рекомендации по действиям членов экипажа при недостоверных показаниях скорости и особенностям пилотирования ВС с указанием значений углов атаки, тангажа и режимов работы двигателей на всех этапах полета для различного веса ВС.
5.5.3. Рассмотреть вопрос о целесообразности дополнения РЛЭ Ан-148-100В положениями, разрешающими выполнение взлета при наличии на КИСС предупреждающих текстовых сообщений желтого цвета об отказах, с которыми допускается выполнение полета согласно ГПМО. Внести изменения в РЛЭ Ан-148-100В в части, касающейся дополнения раздела 4 «Контрольная карта» разделом «ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ» и уточнения пункта «Аварийные и предупреждающие сообщения – ОТСУТСТВУЮТ» перечислением высвечивающихся на КИСС перед взлетом предупреждающих сообщениях об отказах, с которыми допускается выполнение полетов согласно ГПМО.
5.5.4. Рассмотреть вопрос о внесении в эксплуатационную документацию информации об особенностях работы ЭДСУ при ее реконфигурации или пересмотреть логику реконфигурации ЭДСУ по скорости.
5.5.5. Рассмотреть вопрос о доработки математической модели (особенности работы ЭДСУ при ее реконфигурации) тренажеров Ан-148.
5.5.6. Уточнить редакцию пункта 5.19.4.3 РЛЭ самолета Ан-148-100В в части конкретизации звуковой сигнализации «Колокол» и сигнализации «ОПР α ОТКАЗ» (с. 117-118 настоящего отчета). Ввести в перечень сообщений, выводимых от ЭДСУ-148 на индикаторы КСЭИС, сообщение «ОПР α ОТКАЗ.
5.5.7. Внести изменения в РЛЭ и РЭ Ан-148-100В в части, касающейся рекомендаций по действиям экипажа ВС при срабатывании сигнализации «УВЕЛИЧЬТЕ РЕЖИМ МДУ», в
том числе при полете с включенным автоматом тяги.
5.5.8. Рассмотреть вопрос об изменении логики формирования РК «Превышение предельно допустимой приборной скорости или числа М» (предусмотрена перечнем РК, подлежащих регистрации на самолете Ан-148) и/или речевых сообщений «СКОРОСТЬ ВЕЛИКА» для обеспечения их одновременной регистрации (с. 118 настоящего отчета).


Более подробно в базе данных ОРАП>>

С полным текстом отчёта можно познакомиться на сайте МАК.

 

Авторизация