A6-FDN.B-737.Ростов-на-Дону.2016

Завершено расследование катастрофы самолёта Boeing 737-8KN A6-FDN авиакомпании FlyDubai, происшедшей 19.03.2016 г. в аэропорту г. Ростов-на-Дону.
В ночь с 18 на 19 марта 2016 года экипаж авиакомпании «Flydubai» на самолете B737-8KN A6-FDN выполнял регулярный международный пассажирский рейс FDB 981/982 по маршруту Дубай (OMDB) - Ростов-на-Дону (URRR) и обратно. При выполнении повторного захода на посадку с высоты примерно 1000 ft (300 м) над уровнем ВПП, экипаж принял решение об уходе на второй круг и приступил к его реализации. После достижения высоты около 3500 ft (1070 м) над уровнем ВПП, самолет перешел в крутое снижение и столкнулся с поверхностью ВПП. Все 55 пассажиров и 7 членов экипажа погибли, самолет полностью разрушен.


По заключению комиссии МАК:

Катастрофа самолета Boeing 737-8KN A6-FDN произошла при выполнении повторного ухода на второй круг из-за неверной конфигурации и ошибок в пилотировании с последующей потерей КВС ситуационной осведомленности ночью, в инструментальных метеоусловиях, приведшей к потере контроля за параметрами полета и столкновению самолета с землей. Авиационное происшествие относится к категории потери управления в полете (LOC-I).
Наиболее вероятно, способствующими факторами33 явились:

    • наличие турбулентности и порывистого ветра с характеристиками, классифицируемыми как «сдвиг ветра» величиной от умеренного до сильного, что привело к необходимости выполнения двух уходов на второй круг;
    • психологическая неготовность КВС к выполнению повторного ухода на второй круг (not go-around minded) из-за наличия у него доминантной установки о производстве посадки именно на аэродроме назначения, сформированной «психологическими переживаниями» первого неудачного захода на посадку (несмотря на визуальное наблюдение ВПП и стабилизированное положение самолета на глиссаде КВС был вынужден уйти на второй круг из-за срабатывания сигнализации о сдвиге ветра), озабоченностью возможного выхода за ограничения по рабочему времени для выполнения обратного рейса и рекомендациями авиакомпании о приоритете посадки на аэродроме назначения;
    • потеря КВС лидирующего положения в экипаже после начала ухода на второй круг и его психологическая «растерянность», приведшие к невозможности своевременного изменения образа полета с «заход с посадкой» на «уход на второй круг»;
    • отсутствие в документах разработчика самолета и РПП авиакомпании положений по конкретизации вида маневра при подаче команды об уходе на второй круг;
    • несогласованные действия экипажа при повторном уходе на второй круг: на «легком» самолете экипаж выполнял штатную процедуру ухода (с уборкой шасси и закрылков), но с максимально возможной тягой, соответствующей процедуре ухода при выходе из сдвига ветра, что привело к появлению существенного избыточного момента на кабрирование и значительных (до 50 lb (23 кг)) «толкающих» усилий на колонке штурвале для его парирования;
    • неспособность КВС в течение длительного времени создать угол тангажа, требуемый для ухода на второй круг, и выдержать траекторию набора высоты при
      пилотировании несбалансированного по усилиям самолета;
    • недостаточные знания и навыки КВС по ручному управлению стабилизатором (триммированию), что привело к длительной (в течение 12 секунд) непрерывной перестановке стабилизатора «на пикирование», дальнейшей существенной разбалансировке самолета и его попаданию в сложное пространственное положение с
      созданием отрицательных перегрузок, к которым экипаж готов не был. Возможное воздействие на КВС соматогравитационной «иллюзии кабрирования» могло способствовать длительному удержанию кнопок управления стабилизатором в нажатом положении;
    • потеря работоспособности КВС в психологическом плане (психологический ступор, psychological incapacitation), что привело к полной потере им пространственной
      ориентировки и не позволило отреагировать на правильные подсказки второго пилота;
    • отсутствие в РПП авиакомпании критериев потери работоспособности в психологическом плане, что не позволило второму пилоту своевременно определить
      ситуацию и предпринять более решительные меры;
    • возможная «операционная» усталость экипажа: к моменту катастрофы экипаж находился в воздухе 6 часов, из них 2 часа в напряженной рабочей обстановке, связанной с необходимостью принимать нестандартные решения, при этом катастрофа произошла в самое неблагоприятное время с точки зрения биоритмов, когда работоспособность человека резко снижается и находится на нижнем пределе, а вероятность совершения ошибок возрастает.

Недостаток объективной информации о работе HUD (отсутствие летных испытаний прибора во всем эксплуатационном диапазоне перегрузок, включая отрицательные;
невозможность воспроизвести реальные показания HUD в аварийном полете, то есть то изображение, которое наблюдал пилот с учетом его положения в рабочем кресле, в виде непрерывного видео или на тренажере), не позволил сделать вывод о его возможном влиянии на исход аварийного полета. В то же время, комиссия считает, что особенности индикации и отображения HUD в условиях заключительного этапа аварийного полета (сильная турбулентность, попадание самолета в сложное пространственное положение с отрицательными перегрузками, сильное отличие фактической траектории полета от заданной), которые обычно не встречаются в условиях штатных тренировок на тренажерах, могли оказать влияние на ситуационную осведомленность (situational awareness) КВС, находившегося в стрессовом психоэмоциональном состоянии.


Рекомендации по повышению безопасности полётов

Авиационным властям России

5.1. Результаты настоящего расследования довести до летного персонала, персонала учебно-тренировочных центров и специалистов служб ОВД на специальных разборах.
5.2. Рассмотреть возможность ускорения перехода Российской Федерации на использование при выполнении полетов давления, приведенного к уровню моря по стандартной атмосфере (QNH).
5.3. Обратить внимание организаций, осуществляющих тестирование авиационного персонала на соответствие установленным требованиям по Шкале оценки языковых знаний ИКАО, на необходимость усиления контроля за деятельностью рейтеров-экзаменаторов, а также дополнительно проработать меры по исключению присвоения уровня владения английским языком по Шкале языковых знаний ИКАО лицам, не отвечающим установленным требованиям.
5.4. Обратить внимание поставщиков аэронавигационного обслуживания на необходимость усиления контроля и ответственности инструкторского состава, проводящего тренажерную подготовку специалистов, в том числе за соблюдением правил радиообмена на английском языке.
5.5. Совместно с Росгидрометом и ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» организовать занятия со специалистами служб ОВД и метеослужб по порядку доведения информации о
сдвиге ветра до экипажей ВС.
5.6. С учетом позиции разработчика самолета, что эксплуатационная документация Boeing 737-800 подразумевает наличие у пилотов предыдущего опыта полетов на
многодвигательных реактивных самолетах и знакомства с базовыми системами таких самолетов и базовой техникой их пилотирования, оценить риски допуска пилотов на
данный тип, когда он является первым многодвигательным реактивным самолетом в карьере пилота. При необходимости, внести изменения в соответствующие нормативные
документы. Оценить применимость этой рекомендации к другим эксплуатируемым типам ВС.

Авиакомпании «Flydubai»
5.7. Провести занятия с летным составом по особенностям ручного управления стабилизатором (триммирования усилий).
5.8. Рассмотреть целесообразность замены HUD Model 4000 на Model 6000 (STC ST02522SE) для оборудования рабочих мест обоих пилотов.
5.9. Совместно с разработчиками самолета и системы HGS рассмотреть целесообразность разработки дополнительных методических рекомендаций по порядку
использования HUD на различных этапах полета.
5.10. Рассмотреть целесообразность доработки программ обучения летного состава, предусмотрев в них практическое ознакомление (тренировку) пилотов с режимами
сложного пространственного положения, включая условия невесомости и отрицательные перегрузки.
5.11. Рассмотреть целесообразность дополнения РПП авиакомпании критериями потери работоспособности в психологическом плане и рекомендациями по действиям в таких
случаях.
5.12. Рассмотреть целесообразность доработки SOP в части конкретизации вида предстоящего маневра (например, Go-Around, Windshear Escape Maneuver) при подаче
команд пилотирующим пилотом37.
5.13. Рассмотреть целесообразность доработки SOP в части контроля за длительностью перемещения и текущим положением стабилизатора.
5.14. Оценить возможные риски, возникающие из-за частичного закрытия PFD при значительных отклонениях колонки штурвала «от себя», и принять меры по их снижению
(при необходимости).

FAA США, компании Rockwell-Collins
5.15. Рассмотреть целесообразность проведения дополнительных летных испытаний системы HGS во всех ожидаемых условиях эксплуатации, в том числе во всем
эксплуатационном диапазоне перегрузок воздушных судов, на которые устанавливаются эти системы.
5.16. C учетом мнения специалистов в области эргономики и авиационной психологии рассмотреть целесообразность совершенствования формы представления информации
HUD для снижения риска ее неправильной интерпретации.
5.17. Совместно с разработчиками и эксплуатантами воздушных судов, на которые устанавливаются системы HGS, рассмотреть целесообразность разработки
дополнительных методических рекомендаций по порядку использования HUD на различных этапах полета.

FAA США, другим сертифицирующим органам (EASA, Авиарегистру МАК, Росавиации и т.д.)
5.18. Рассмотреть целесообразность дополнения авиационных правил положениями об обязательности проведения летной оценки систем индикации (отображения) параметров полета во всем эксплуатационном диапазоне воздушных судов, на которые они устанавливаются.
5.19. Рассмотреть целесообразность дополнения авиационных правил, определяющих порядок выдачи дополнительного сертификата типа на оборудование индикации пилотам параметров полета, требованием об обязательном наличии у разработчика данного оборудования программно-аппаратного обеспечения для восстановления индикации по записям бортового параметрического самописца в реальном масштабе времени в объеме, достаточном для расследования авиационных происшествий и инцидентов.

Компании Boeing
5.20. Рассмотреть целесообразность дополнения раздела Low Altitude Level Off - Low Gross Weight (Малая высота ухода на второй круг - малый полетный вес) FCT 737 NG (ТМ)
более подробной информации о критериях, которыми необходимо руководствоваться пилотам при определении момента уборки максимальной тяги, в том числе при выполнении уходов на второй круг в условиях сдвига ветра.
5.21. Рассмотреть целесообразность внедрения конструктивных мероприятий по доработке системы управления стабилизатором, снижающих риск перестановки
стабилизатора в полете пилотом на углы, существенно отличные от балансировочных38.
5.22. Рассмотреть целесообразность доработки SOP в части конкретизации вида предстоящего маневра по уходу на второй круг (например, Go-Around, Windshear Escape
Maneuver) при подаче команд пилотирующим пилотом.
5.23. Совместно с FAA оценить возможные риски, возникающие из-за частичного закрытия PFD при значительных отклонениях колонки штурвала «от себя», и принять меры
по их снижению (при необходимости).
5.24. С учетом информации, изложенной в разделе 1.18.2, рассмотреть целесообразность внесения дополнений и изменений в FCOM и/или FCTM, разъясняющих порядок
управления стабилизатором на самолетах семейства Boeing 737 при различных условиях. Рассмотреть применимость данной рекомендации к самолетам других семейств.
5.25. Рассмотреть целесообразность внесения дополнений и изменений в FCOM и/или FCTM, разъясняющих общие принципы использования стабилизатора и триммирования
усилий, а также контроля текущего положения стабилизатора.

Международной организации гражданской авиации (ИКАО)
5.26. Рассмотреть целесообразность создания рабочей группы для изучения вопросов потери работоспособности членами экипажа в психологическом плане и разработки
соответствующих рекомендаций для оказания методической помощи государствам и авиакомпаниям при составлении и утверждении РПП.


Более подробно в базе данных ОРАП>>

С полным текстом отчёта можно познакомиться на сайте МАК.

 

Авторизация