VQ-BJI.B-737.Сочи.2018

Завершено расследование авиационного происшествия с самолётом Boeing 737-800 VQ-BJI авиакомпании ЮТэйр, происшедшего 01.09.2018 г. в аэропорту г. Сочи.
31.08.2018 экипаж самолета Boeing 737-800 VQ-BJI ПАО «Авиакомпания «ЮТэйр» выполнял регулярный рейс UT 579 по маршруту Москва (Внуково) – Сочи (Адлер). 01.09.2018, в 02:58 местного времени (31.08.2018, 23:58 UTC)1, ночью, в условиях ливневых осадков и при наличии сдвига ветра, при выполнении посадки в аэропорту Сочи произошло выкатывание за пределы ВПП. На борту ВС находились 2 члена летного и 4 члена кабинного экипажа, 166 пассажиров (164 гражданина РФ, 2 гражданина Украины), а также перевозилось 875 кг багажа, 822 кг груза и 73 кг почты. В результате АП 18 человек обратились за медицинской помощью, ВС получило повреждения. На земле жертв и разрушений нет.


По заключению комиссии МАК к выкатыванию ВС за пределы ВПП, его разрушению и пожару привели следующие
факторы:

  • неоднократное игнорирование экипажем предупреждений бортовых систем о сдвиге ветра, что при попадании в горизонтальный сдвиг ветра (со встречного на попутный) на малой высоте привело к приземлению на удалении 1285 м от входного торца ВПП (с перелетом 385 м от зоны точного приземления) на повышенной приборной скорости и с попутной составляющей ветра;
  • выполнение посадки на ВПП, средний нормативный коэффициент сцепления которой, согласно расчетам, был менее 0.3, что не позволяло выполнять посадку согласно действующим нормативным документам.

Способствующими факторами явились:

- нарушение экипажем положений РЛЭ самолета и РПП авиакомпании в части требуемых действий при срабатывании сигнализаций о прогностическом и фактическом сдвиге ветра;

- использование полностью автоматического режима (автопилот, автомат тяги) при полете в условиях сдвига ветра, что привело к разбалансированному положению самолета по скорости на момент перехода на ручное управление;

- недостаточная профилактическая работа в авиакомпании после выявления предыдущих случаев несвоевременной реакции экипажей на сигнализацию о сдвиге ветра;

- недостаточная подготовка экипажа в области CRM и TEM, что не позволило своевременно выявить допускаемые нарушения и ошибки;

- повышенное психоэмоциональное состояние членов экипажа из-за несоответствия фактических условий на заходе их уровню подготовки, а также психологическим возможностям, определяемым индивидуально-психологическими особенностями.

- неэффективное торможение в автоматическом и ручном режимах в процессе пробега самолета из-за недостаточного сцепления между пневматиками основных стоек шасси и поверхностью ВПП для достижения заданной интенсивности торможения. Недостаточное сцепление, наиболее вероятно, было обусловлено значительным количеством воды на ВПП;

- невыполнение аэродромной службой требований Руководства по аэродрому АО «Международный аэропорт Сочи» о необходимости проверки состояния ВПП после выпадения ливневых осадков, что привело к передаче неверных значений нормативного коэффициента сцепления экипажу.

Повышенной скорости выкатывания ≈75 kt (≈140 км/ч) способствовал поздний перевод двигателей на режим реверсивной тяги (через 16 с после приземления ВС, на удалении ≈ 200 м до выходного торца ВПП).

Среди недостатков были отмечены следующие:

4.1. Нормативный коэффициент сцепления, определяемый наземными службами аэропортов и выдаваемый органами ОВД экипажу для расчета потребной дистанции торможения при выполнении посадок на мокрую ВПП, не соответствует ожидаемой эффективности торможения и требует пересчета по разработанной для каждого ВС методике.

4.2. Должностными лицами аэродромной службы не проведена проверка состояния ВПП после выпадения сильных ливневых осадков, как того требует п. 7.1. части 4.5 Руководства по аэродрому АО «Международный аэропорт Сочи».

4.3. В «Журнале учета состояния летного поля» записи в закодированном виде (в коде ИКАО) о степени покрытия ВПП водой не соответствуют измеренным.

4.4. В связи с климатическими особенностями района аэропорта Сочи и их влиянием на работу авиации (круглогодичная грозовая деятельность с выпадением значительного количества осадков, особенно в летний период) необходимо отметить недостаточную эффективность работы группы по безопасности на ВПП в части выявления факторов опасности и реагирования на них, в частности по предотвращению посадок на ВПП, состояние поверхности которых не соответствует требованиям нормативных документов.

4.5. После АП сигнал «Тревога» синоптику АМСГ не поступил, запроса на внеочередное наблюдение за погодой ни от РП, ни от диспетчера Центра управления ресурсами АО «Международный аэропорт Сочи» не было.

4.6. В авиакомпании имели место случаи несвоевременного ухода на второй круг при срабатывании информации о сдвиге ветра в процессе захода на посадку, что свидетельствует о недостаточной эффективности проводимых мероприятий по повышению безопасности полетов.

4.7. В нарушение требований п. 3.117 ФАП-128 и рекомендаций Приложения 3 «Метеорологическое обеспечение международной аэронавигации» к Конвенции о международной гражданской авиации, а также Руководства по сдвигу ветра на малых высотах (ИКАО Doc 9817 AN/449), при выполнении уходов на второй круг из-за срабатывания сигнализации о сдвиге ветра экипажи не передавали информацию о наличии сдвига ветра на посадке. Поскольку данные с борта ВС могут быть единственным источником информации, донесения пилотов о сдвиге ветра играют жизненно важную роль в обеспечении безопасности полетов других воздушных судов.


Рекомендации по повышению безопасности полётов

Авиационным властям России

5.1. Информацию о результатах расследования авиационного происшествия с самолетом Boeing 737-800 VQ-BJI довести до руководителей аэропортов, руководящего, летного и инженерно-технического персонала авиакомпаний, персонала органов УВД. На разборах обратить особое внимание на выполнение полетных заданий в строгом соответствии с требованиями РЛЭ воздушных судов и РПП авиакомпаний.

5.2. Рассмотреть целесообразность перехода на новую методологию передачи экипажам ВС информации о фактическом состоянии ВПП на основе опыта исследования TALPA (Takeoff and Landing Performance Assessment) ARC (Aviation Rulemaking Committee) в виде RCAM (Runway Condition Assessment Matrix).

5.3. С учетом выявленного неудовлетворительного состояния ВПП после сильных ливневых осадков провести оценку соответствия проектной документации аэродрома Сочи климатическим нормам в части, касающейся отвода воды водно-дренажной системой, а также оценку соответствия фактической конструкции ВПП утвержденной проектной документации. Обратить особое внимание на участок, расположенный на удалении от 2230 до 2580 м от входного торца ВПП 06.

5.4. Рассмотреть целесообразность определения перечня ВПП, выкатывание за пределы которых несет существенные риски для безопасности полетов, и установки на них специальных тормозящих покрытий типа EMAS (Engineered Materials Arresting System) или других устройств торможения.

5.5. Рассмотреть целесообразность введения дополнительных (специальных) требований и методик для психологической оценки летного состава на предмет уровня адаптации/дезадаптации с проведением качественного (а не только количественного) анализа психологического профиля с выявлением группы риска, для которой следует предусмотреть дополнительные обследования с привлечением невербальных методик и, при необходимости, соответствующие коррекционные мероприятия.

Сертифицирующим органам

5.6. Рассмотреть целесообразность дополнения норм летной годности тяжелых транспортных самолетов требованиями о разработке переводных таблиц для каждого типа самолета, определяющих характеристики торможения в зависимости от состояния ВПП,

измеренного коэффициента сцепления и типа средства измерения.

ПАО «Авиакомпания «ЮТэйр»

5.7. В раках СУБП принять меры по своевременному и эффективному доведению до всех членов летных экипажей выявляемых факторов опасности и соответствующих мер по снижению уровня риска.

Руководителям авиакомпаний

5.8. Доработать систему управления безопасностью полетов авиакомпаний с учетом выявленных в ходе расследования данного АП недостатков. Особое внимание обратить на регулярное проведение мероприятий по выявлению факторов опасности, влияющих на безопасность полетов.

5.9. Определить аэродромы со сложными навигационными условиями захода на посадку и разработать для них рекомендации по вынужденному уходу на второй круг ниже ВПР.

5.10. С летным составом авиакомпаний провести дополнительные занятия по:

- порядку производства полетов, в том числе по принятию решения на выполнение посадки в условиях грозовой деятельности в районе аэродрома;

- действиям при срабатывании бортовых сигнализаций предупреждения о сдвиге ветра и порядку доклада о данном явлении органам ОВД;

- действиям при отклонении от критериев стабилизированного захода после контрольной высоты;

- взаимодействию в экипаже в процессе выполнения посадки;

- необходимости информирования органов ОВД об опасных для полета метеорологических явлениях.

Руководителям аэропортов

5.11. Операторам аэродромов гражданской авиации, группам по безопасности на ВПП во взаимодействии с подразделениями Госкорпорации по ОрВД, в целях определения возможных факторов опасности и разработки профилактических мероприятий по предотвращению посадок ВС на неподготовленные ВПП, использовать материалы расследования АП, связанных с безопасностью на ВПП и опубликованных на сайте МАК, а также другие соответствующие материалы, представленные в АМРИПП Росавиации.

5.12. С должностными лицами аэродромных служб и персоналом УВД провести дополнительные занятия по:

- периодичности проверки состояния летного поля в зависимости от метеоусловий и времени года;

- изучению критериев годности ВПП к полетам и порядку оценки состояния элементов летного поля.


 

Более подробно в базе данных ОРАП>>

С полным текстом отчёта можно познакомиться на сайте МАК.

 

Авторизация