О прошедшей XXI-й Конференции ОРАП.

21-я международная научно-практическая конференция Общества независимых расследователей авиационных происшествий.

С 19-го по 21-е марта в парк-отеле «Олимпиец» прошла очередная 21-я ежегодная научно-практическая конференция Общества независимых расследователей авиационных происшествий «Расследования авиационных происшествий и их профилактика». Для участия в Конференции зарегистрировались более 80-ти специалистов в области безопасности полётов авиационных администраций, служб обеспечения воздушного движения стран СНГ, научно-исследовательских институтов, конструкторских бюро, органов расследования авиационных происшествий и инцидентов.  Чрезвычайно широко была представлена делегация Украинских коллег из Госавиаадминистрации, Украэроруха, Национального авиационного университета, Кировоградской лётной академии, компании "Мотор-Сич". В Конференции также участвовали расследователи Латвии и Азербайджана.

По этой ссылке можно посмотреть иллюстрированный отчёт о прошедшей Конференции.

Конференция открылась выступлением заместителя председателя МАК А.Н. Морозова с обобщением результатов работ по расследованию авиационных происшествий в истекшем году и выводами о состоянии безопасности в гражданской авиации Государств-участников «Соглашения о гражданской авиации и об использовании воздушного пространства».

А выводы неутешительные, несмотря на улучшение относительных показателей аварийности. В 2012 году в гражданской авиации государств-участников межгосударственного Соглашения о гражданской авиации и об использовании воздушного пространства произошло 51 авиационное происшествие, в том числе 30 катастроф, в которых погибло 114 человек. Количество авиационных происшествий и катастроф на 100 тыс. часов налета на всех воздушных судах в гражданской авиации государств-участников Соглашения, включая АОН. Особую озабоченность вызывает продолжающийся рост количества аварий и катастроф в авиации общего назначения. Абсолютное количество авиационных происшествий и катастроф с воздушными судами АОН в гражданской авиации государств-участников Соглашения. Данные по аварийности АОН в 2012 г. позволяют утверждать, что в этой сфере деятельности гражданской авиации нет никаких положительных тенденций. С каждым годом состояние дел в этой категории ВС только ухудшается. Рекомендации МАК по наведению порядка в этом виде авиации, касающиеся, в первую очередь, совершенствования законодательства и повышения контроля за сертификацией воздушных судов АОН и подготовкой пилотов-любителей, остаются нереализованными. Большинство АП связано с грубыми нарушениями правил выполнения полетов, подготовки пилотов и эксплуатации воздушных судов. Техническое обслуживание и подготовка соответствующих специалистов находятся на крайне низком уровне. Эксплуатация воздушных судов проводится за пределами сроков службы и ресурсов. Значительная часть АП, как и ранее, происходит в результате сваливания ВС из-за ошибок в технике пилотирования при полете на высоте ниже безопасной и отклонений по скорости и крену, а также из-за столкновения ВС с проводами ЛЭП и другими препятствиями. Работы на АХР выполняются без изучения района работ с определением искусственных и естественных препятствий и учета влияния возможных атмосферных возмущений на летные характеристики конкретного типа ВС. По результатам расследования авиационных происшествий в 2012 г., по-прежнему, определяющим фактором являются нарушения и ошибки экипажей (пилотов), что свидетельствует о том, что системные недостатки в организации летной работы, обучении, в переподготовке кадров должным образом не устраняются. В 2012 г., по предварительным оценкам, имели место четыре авиационных происшествия, в которых пилоты при выполнении полета находились в состоянии алкогольного опьянения (в коммерческой авиации – одно АП, в авиации АОН – три АП). Отмечаются случаи наличия у членов экипажей хронических заболеваний, несовместимых с летной работой, нарушений сроков прохождений периодических медицинских осмотров. Значительная часть планов-мероприятий по повышению безопасности полетов, а также рекомендаций комиссий по расследованию не выполняется. Документы, регламентирующие привила полетов, даже вновь разработанные, имеют существенные недостатки, не соответствуют международным стандартам. Система эксплуатационных авиационных правил в полной мере не сформирована. В интересах обеспечения конкурентноспособности эксплуатантов государств-участников Соглашения требует решения вопрос о разделении ответственности за поддержание летной годности между держателем Сертификата типа – разработчиком авиационной техники и организациями, способными дорабатывать авиационную технику в интересах эксплуатантов. Авторский надзор за поддержанием летной годности многих типов отечественных воздушных судов нельзя считать удовлетворительным, в отличие от ведущих зарубежных авиапроизводителей, не принимаются должные меры по устранению отказов, выявляемых в процессе эксплуатации, система послепродажного обслуживания на протяжении всего жизненного цикла воздушных судов далека от совершенства. По итогам года, помимо оперативных и частных рекомендаций, Межгосударственным авиационным комитетом сформулировано 20 неотложных рекомендаций по безопасности полётов в целом по гражданской авиации. Алексей Николаевич также проинформировал участников Конференции о ходе расследования наиболее крупных авиационных катастроф, произошедших в 2012 году, в объёме, доступном на сайте МАК.   О неутешительных результатах в области безопасности полётов в Государственной авиации говорил и следующий докладчик - Начальник Инспекции Службы безопасности полётов авиации Вооруженных Сил РФ С.А. Якименко, сделавший, тем не менее, акцент на перспективах развития. В настоящее время в рамках федеральной целевой программы «Обеспечение безопасности полетов воздушных судов государственной авиации Российской Федерации в 2011-2015 годах» создаётся единый центр расследования авиационных происшествий, который позволит, находясь вне конфликта интересов заинтересованных сторон (эксплуатирующих организации, разработчиков и изготовителей авиационной техники, регламентирующих и надзорных органов), глубоко и полно анализировать причинно-следственные связи, обусловившие авиационное происшествие, минимизировать затраты на проведение его расследования. В рамках этой программы, в том числе, предусмотрено создание летающих и мобильных лабораторий для поддержки расследования авиационных происшествий на местах АП.   В своём докладе «Расследование без медико-психологической экспертизы -  деньги на ветер (или дорасследования расследований)» доктор медицинских наук, профессор, член совета ОРАП Козлов Валерий Владимирович подверг критике недостаточное внимание со стороны органов расследования к проблеме «человеческого фактора» и психофизиологическим исследованиям. Выделяя медико-психологические аспекты ряда произошедших катастроф, Валерий Владимирович делает особый акцент на неготовность экипажа адекватно реагировать на неожиданные изменения условий полёта  и грамотно менять ранее принятые решения. Называя «отсутствие полноценной подготовки в области ЧФ и CRM» в качестве главной причины большинства катастроф, он предлагает к внедрению следующие рекомендации: • Государству разработать и реализовать план внедрения подготовки пилотов гражданской авиации в области человеческого фактора и CRM, определив головную организацию, которая станет инструментов практического решения всех вопросов. • Внедрить во всех авиакомпаниях данный вид подготовки, на которой довести информацию о причинах, препятствующих изменению пилотом своего решения,  мерах профилактики их воздействия, а также других психофизиологических опасных факторах. Предусмотреть отработку навыков взаимодействия в экипаже на тренажерах. • Восстановить в сознании пилотов понимание, что: а) фундамент летной работы – безопасность и никакие факторы, мысли, обстоятельства не должны на это влиять;      б) только жесткое исполнение стандартных процедур гарантирует безопасность. Перефразировав слова Сократа о здоровье, можно сказать так: «Безопасность еще не всё, но всё без безопасности ничто!». Катастрофы этому ярчайшее доказательство. • При подготовке к полету, перед выполнением захода на посадку (предпосадочный брифинг) в обязательном порядке  отработать алгоритм реализации альтернативного решения. • Сформировать в авиакомпании обстановку, при которой каждый пилот приобретет полную уверенность, что любое его  действие, направленное на обеспечение безопасности полетов, но неэффективное с точки зрения дополнительных расходов (прекращение взлета, уход на второй круг, запасной аэродром и т.д.) будет поддержано и одобрено руководством авиакомпании. • Развивать в авиакомпаниях в рамках внедрения СУБП корпоративную культуру безопасности, определяющую ответственность всех и каждого за выполняемые действия. • Целесообразно проработать вопрос о создании  «Кодекса чести российского пилота», в котором кратко изложить нравственно-этические аспекты его поведения и деятельности. Итак, без серьезных системных изменений в российской гражданской авиации и транспортной системе в целом прекратить самолетопад не удастся никому. Одно из таких изменений - строгое выполнение требований ИКАО и создание контролируемой системы подготовки пилотов в области человеческого фактора и CRM.

О другой стороне проблемы «человеческого фактора» говорил на Конференции генеральный директор ФГУП «Авиапромсервич» Михаил Александрович Ерусалимский в докладе «Ситуационное понимание как фактор авиационных происшествий». Приводя в качестве примеров наиболее характерные авиационные происшествия в России и за рубежом, связанные с потерей пилотами «ситуационного понимания» (situational awareness, непонимания экипажем сути происходящего, причин неожиданного для них поведения самолёта, появления сигнализаций об отказах, предупреждениях и т.д.), и указывая на то, что большинство АП по статистике связаны с данным «феноменом», автор делает вывод, что целесообразно выделение «ситуационного понимания», как фактора авиационного происшествий или инцидента. Необходимо «выявлять случаи срабатывания аварийной сигнализации и неадекватной реакции на нее со стороны экипажа». Ответ на вопросы: «Знание каких параметров полета и внешней обстановки (с нужной точностью и в нужном диапазоне) не хватало экипажу? В каком виде эти параметры и закабинное пространство должны быть визуализированы экипажу для наглядного, понятного и оперативного восприятия ситуации?  Почему экипаж не среагировал на сигнализацию и как она должна была бы срабатывать для своевременного предупреждения попадания в особую ситуацию?», поможет прийти к лучшему пониманию проблем и, обобщив выводы, сформулировать рекомендации, в том числе, по конструкции ВС, его эргономике.

Впервые представляя на Конференции ОРАП Отраслевую группу авиационной орнитологии Госцентра «Безопастноть полётов на воздушном транспорте», Сергей Константинович Рыжов рассказал собравшимся об «Орнитологических аспектах безопасности полётов». Оценивая данную проблему, как весьма серьёзную, докладчик посетовал на крайне высокий процент данных, остающихся неизвестными по фактам столкновения ВС с птицами, который достигает 90 % и более. Особенно низок уровень предоставления данных по видовой принадлежности птиц. Крайне низким остаётся уровень подготовки и грамотности специалистов, проводящих расследование подобных инцидентов, редко обращающихся за содействием к профессиональным авиационным орнитологам.   Большой общей темой для обсуждения стала тема управления безопасностью полётов и риск-менеджмента. Уже набившая оскомину, и не раз звучавшая с этой трибуны в предшествующие годы, тема, тем не менее, отнюдь не исчерпана и уж тем более не «закрыта». К сожалению, кроме слов, теоретических выкладок и переписывания РУБП ИКАО и других международных документов в России и странах СНГ до сих пор мало что сделано в этом направлении. И на этой Конференции докладчики постарались сосредоточиться на конкретных примерах реализации системы на уровне авиакомпаний. Так, д.т.н., профессор Гузий Анатолий Григорьевич рассказал о «Методологическом подходе к оптимизации управления уровнем безопасности полетов по критерию эффективности» и о его применении на примере авиакомпании «Трансаэро». Разработанный им метод позволяет компаниям оптимизировать расходы на обеспечение безопасности полётов с выходом на приемлемый уровень риска в производственной деятельности.   Готовую к развёртыванию в авиакомпаниях, предприятиях гражданской и государственной авиации, на производстве систему управления рисками совместно представили на Конференции компании БДО и Эвола. А.В. Никифоров и А.О. Якушев рассказали о  проделанной работе и преимуществах внедрения системы, реализованной на хорошо зарекомендовавшей себя платформе SAP™. Ожидаемыми результатами внедрения системы могут служить: • Удовлетворение требованиям международных организаций • Сокращение потерь, связанных с авиационными событиями • Создание единого информационного пространства для управления рисками: o Обеспечение информированности заинтересованных специалистов о критичных рисках o Обеспечение контроля выполнения мероприятий, направленных на снижение рисков o Снижение затрат на получения аналитической отчетности по рискам

О психологической подготовке и работе в области человеческого фактора, как важнейшего элемента создания системы безопасности полетов на примере Группы компаний «Волга-Днепр» говорила на Конференции Элеонора Сурина - Инструктор CRM, кандидат технических наук, заместитель директора по персоналу.   Государственный центр «Безопасность полётов на воздушном транспорте» сделал ряд докладов о ходе последних исследований отказавших узлов и агрегатов, проведённых в связи с расследованиями авиационных инцидентов. В том числе, А.Л. Тушенцов, Ж.И. Калинина, И.А. Илларионов рассказали о результатах исследований механизма концевых выключателей обжатия амортизатора левой опоры шасси самолета Ту‐204‐100В RA‐64049 авиакомпании «Red Wings» по инциденту в а/п Толмачево 20.12.2012; электронного блока управления тормозами самолета Ил-96-300 авиакомпании «Аэрофлот» в связи с инцидентом 11.07.2012 в а/п Ларнака; тросового устройства подвески грузов  вертолета Ми-8АМТ авиакомпании «ЮТэйр» в связи с инцидентом 21.05.2012 (обрыв гуза с внешней подвески); кнопочных переключателей самолета Ил-96-300 (СЛО «Россия») в связи с инцидентом 11.06.2012 в а/п Внуково.; насоса плунжерного НП89Д самолета Ту-154М а/к «Якутия» в  связи с инцидентом 22.07.2012. Обзор результатов некоторых исследований объектов аварийной и отказавшей авиационной техники, проведённых в НИЦ ЭРАТ 4 ЦНИИ МО РФ в 2012 г., сделал Захар Галимжанович Омаров, д.т.н, член Совета ОРАП. Е.Р. Майская (к.т.н., ОАО "Аэроэлектромаш", МГТУ ГА) поделилась с участниками Конференции проблемами обеспечения надежности авиационного оборудования в связи с вступлением в действие в ноябре этого года поправки №101 ИКАО, требующей, в том числе, от государства, чтобы организация, ответственная за типовую конструкцию или изготовление воздушного судна, внедряла приемлемую для государства систему управления безопасностью полетов. Доклад о зарубежном опыте расследований разрушений лопастей несущего винта вертолетов Robinson сделал на Конференции сотрудник НЦПЛГ ГосНИИ ГА А.Ф. Цихоцкий. Сделав обзор безопасности полётов парка вертолётов R-22 и R-44, докладчик особо остановился на том, что причины усталостных разрушений лонжеронов лопастей НВ до сих пор не установлены, диагностика состояния «проблемной» зоны в эксплуатации невозможна. Выход же в полёте за эксплуатационные ограничения по перегрузке (довольно частое явление), которые никем не контролируются и не учитываются, может привести к существенному снижению ресурса лопастей и, как следствие, к их разрушению до истечения назначенного ресурса. Бурный рост парка вертолётов данного типа в РФ при этом не может не вызывать обеспокоенности расследователей авиационных происшествий. Н.Д. Осипов в своём докладе о безопасности полётов вертолётов Ми-8 снова сетовал на крайне малое количество данных, предоставляемых авиакомпаниями об авиационных инцидентах, о «сокрытии» авиационных инцидентов,  что затрудняет разработку и внедрение профилактических мероприятий. Тем не менее, Николай Дмитриевич представил собравшимся данные НЦПЛГ ГосНИИ ГА в соответствии с которыми данный тип вертолёта (и его модификации) до сих пор остаётся самыми безопасным вертолётом в мире, с количеством катастроф на 100 тыс. часов налёта равным 0,66.   Владимир Семёнович Максименков от лица службы безопасности полётов ОАО «Вертолёты России» рассказал собравшимся о перспективах отечественного вертолётостроения. В частности было освящено открытие сборочной линии вертолётов Agusta Westland AW139 в Подмосковье, дальнейшая программа и перспективы вертолёта Ми-38. Были представлены перспективные разработки по проекту вертолёта Ка-62. Участие разработчиков и производителей авиационной техники в Конференции было продолжено выступлением Н.Н. Трихлеба и В.М. Зайцева, которые дали обзор безопасности полётов самолётов разработки ГП «Антонов», откровенно поговорили об опыте эксплуатации самолёта Ан 148, о ходе устранения «детских болезней», а также рассказали о перспективных разработках легендарного ОКБ, ответив на огромное количество вопросов собравшихся. Звучали на Конференции и доклады, казалось бы, далёкие от проблем безопасности полётов, но, это только на первый взгляд. Так, А.Е. Щеляев, представляя ООО «Тесис», сделал доклад о современных технологиях математического моделирования внешнего обтекания ЛА, что может найти применение не только при разработке и проектировании воздушных судов, но и при расследовании авиационных происшествий, когда аэродинамические продувки и лётные эксперименты невозможны, или экономически не оправданы. Этот же докладчик поднял важную тему стандартизации в докладе «Особенности долговременного архивирования электронной КД современных ЛА», где показал насколько хрупкой, временной и зависимой от существующих информационных технологий в настоящее время является область компьютерного проектирования и электронной конструкторской документации. А именно с этим видом документации в скором будущем придётся столкнуться и нам – расследователям.

Конференция завершилась почти часовой дискуссией по наболевшим, злободневным темам, которые оказались общими для российских, украинских, азербайджанских коллег. Участники Конференции остро переживают за судьбу нашей авиации в эти кризисные для неё годы, и предлагают свои видения, свои решения. Эти небезразличные люди очень ценят то общение, которое они получают за эти три дня работы мероприятия, а Совет Общества благодарен им за активную позицию и поддержку в организации Конференции, которая проводится  на протяжении вот уже 20-ти лет.

Долгие годы нас поддерживали и поддерживают страховая компания "Альфа-страхование", группа компаний "Волга-Днепр", "Мотор-Сич", ГЦ БПВТ, ГосНИИ ГА, НИЦ ЭРАТ 4 ЦНИИ МО РФ, МАК, за что им огромное спасибо! Общество также выражает благодарность за информационную поддержку интерне-порталам avia.ru и aviaport.ru, газете "Воздушный транспорт".

Партнёрство

Происшествия

Авторизация